1. ÉTABLISSEMENT VÉTÉRINAIRE RÉFÉRENT

2. PROPRIÉTAIRE

  

3. PATIENT

Nom:   

Sexe: Mâle Femelle Stérilisé(e): Oui Non Âge: Race:

4. RAISON DE LA CONSULTATION ÉCRITE
5. ANAMNÈSE (signes cliniques, traitement reçus et antécédent médicaux)

  

6. Commentaires (demandes particulières, questions, etc...)
PIÈCES JOINTES

Veuillez ajouter en pièce jointe tout document pertinent à la demande. (Ex. : tests de labo, radiographies, derniers examens, etc.) Si possible en format .PDF








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IMPORTANT

Un rapport écrit vous sera envoyé 24h ouvrable suivant votre demande.

Veuillez noter qu’une consultation tarifée à distance ne remplacera jamais une consultation physique faite par un spécialiste en médecine interne.

 

Un rapport écrit vous sera envoyé 24H suivant votre demande (sur journée ouvrable)